Agir ensemble pour la santé des normands

Appui à la coordination de situations complexes

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La prise en charge de patients en situation complexe sur le plan médical ou médico-social met parfois en difficulté les équipes de premier recours.
Corps de texte

Ces situations complexes sont définies ainsi :

• Complexité médicale : plusieurs pathologies associées non équilibrées depuis plusieurs mois ;
• Complexité psycho-sociale : difficultés à recourir aux soins, isolement, vulnérabilité, difficultés de suivi, … ;
• Problématiques de maintien à domicile.

L’ARS et l’URML ont mis en œuvre trois expérimentations fondées sur la mise en place de coordinateurs d’appui de proximité sur lesquels ces équipes, et tout particulièrement les médecins traitants, pourront s’appuyer pour faciliter la prise en charge de ces patients.

Ces coordinateurs ont pour mission d’apporter un appui au médecin généraliste dans le suivi médical de ces patients, un appui aux différents intervenants (professionnels de santé, travailleurs sociaux, médico-sociaux, familles, …) et de favoriser une bonne articulation ville-hôpital.

Ces expérimentations ont été mises en œuvre le dernier trimestre 2013 pour une durée de 1 an, et renouvelées après évaluation, avec un suivi continu et une évaluation finale qui a reconduit l'expérimentation sur 2 sites sur 3.